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Ist strukturbezogenes Arbeiten in der TP erlaubt?

Ist strukturbezogenes Arbeiten in einer tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie “erlaubt”? Ja – so geht‘s richtig.

Bild: Die Struktur: Was uns stützt

 

Möglicherweise haben Sie während Ihrer beruflichen Zeit als Psychotherapeut*in schon einmal die Äußerung gehört: „Strukturbezogenes Arbeiten gehört nur in eine analytische Psychotherapie (AP), aber nicht in eine tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie (TP)!“

Diese Information ist in dieser Allgemeinheit schlichtweg falsch.

Zunächst die gute Nachricht: Strukturbezogenes Arbeiten ist in der TP seit vielen Jahren zulässig. Auf die Einzelheiten und wie es dazu gekommen ist, gehen wir weiter unten ein.

Zuerst müssen wir die obige Falsch-Aussage verstehen, denn diese beruht auf einer Art Sprachverwirrung, auf einem Missverständnis. Zur Erklärung müssen wir etwas ausholen. (vgl. auch Teekesselchen-Problem im „Handbuch Psychotherapieantrag“, 2. Auflage (2018) S. 157, 189, 228)

Wir unterscheiden in der über 100-jährigen Geschichte der Psychoanalyse vor allem 2 Struktur-Begriffe:

  • Das jüngere Struktur-Verständnis der OPD-Struktur-Achse, bzw. Gerd Rudolfs („das Strukturniveau“) sowie
  • ein anderes Strukturverständnis, wie es im Begriff Neurosenstruktur/Charakterstruktur enthalten ist.

Zum besseren Verständnis dieser 2 Ebenen hilft die Unterscheidung zwischen einem dimensionalen und einem kategorialen Strukturbegriff:

Bei der dimensionalen Struktur-Perspektive betrachtet man graduelle Unterschiede auf der Dimension „Struktur“, d. h. eine Person kann viel, mittel oder wenig Struktur haben, also viel, mittel oder wenig strukturelle Ich-Fähigkeiten verfügbar haben. Dieses Verständnis folgt dem OPD-Strukturverständnis bzw. dem Verständnis nach Rudolf („Strukturniveau“).

Bei der kategorialen Struktur-Perspektive denken wir hingegen in Schubladen (Kategorien). Dies meint, dass es bestimmte Muster von Abwehrmechanismen, Beziehungsgestaltung und Ich-Funktionen gibt, die eine zusammenhänge Einheit (eine Art Schublade) bilden. Der Begriff Neurosenstruktur entspricht dieser Perspektive. So zeigt eine depressive Neurosenstruktur ein bestimmtes einheitliches Muster an Abwehrmechanismen und Erlebens-, Verarbeitungs- und Verhaltensmustern: Z.B. zeichnet sich die depressive Neurosenstruktur/Charakterstruktur durch altruistische Wunschabtretung, Wendung gegen das Selbst, einer Angst vor Zurückweisung und Liebesverlust aus, bei im Wesentlichen intakten Ich-Funktionen. In diesen Eigenheiten unterscheidet sich die „Schublade“  depressive Charakterstruktur z.B. von anderen „Schubladen“, z.B. von der zwanghaften Charakterstruktur.

Diese beiden Perspektiven meinen also je was anderes: Beim dimensionalen Strukturbegriff („Strukturniveau“) geht es um „viel“, „mittel“ oder „wenig“; beim kategorialen Strukturbegriff um zusammenhängende Einheiten im Sinne von Schubladen, z.B. festen Charakterstrukturen.

Eine übersichtsartige Zusammenstellung wie die unterschiedlichen psychoanalytischen Strukturbegriffe diesen 2 Begriffen zugeordnet werden können, finden Sie in meinem Handbuch auf S.  158.

Jetzt können wir vielleicht besser verstehen, wie die obige Aussage gemeint ist: Wenn wir von einem kategorialen Strukturbegriff ausgehen, also mit der Patient*in an ihrer festen Charakterstruktur arbeiten möchten, dann stimmt die obigen Aussage; denn eine tiefgreifende Veränderung der Persönlichkeit/des Charakters ist tatsächlich nur der AP vorbehalten.

Wenn wir jedoch stattdessen von einem dimensionalen Strukturbegriff ausgehen, z.B. bestimmte Bereiche der Struktur nach OPD fördern möchten (z.B. Affektregulation oder Selbstwahrnehmung), dann stimmt die obige Aussage wiederum nicht: Denn strukturbezogenes Arbeiten nach OPD bzw. nach Rudolf ist sehr wohl in der TP zulässig.

An dieses zuletzt genannte strukturbezogene Arbeiten in der TP sind jedoch wichtige Anforderungen geknüpft.

Diese sind:

  • Behandlungsplan Fokus: In der TP sollten Sie 1-2 Struktur-Foki auswählen (da 1-2 Foki mit dem Stundenumfang einer TP gut vereinbar sind)
  • Psychodynamik: Die krankheitsrelevanten strukturellen Defizite, sollten in der TP möglichst unter dem Druck eines aktuellen Auslösers entstehen, also aktuell wirksam sein.

Weitere wichtige Aspekte hierzu finden Sie in meinem Handbuch auf den Seiten 61 (Kap. 4.5.1).

Kommen wir zum Ende auf die Frage zu sprechen, seit wann strukturbezogenes Arbeiten in der TP eigentlich zulässig ist und welche entsprechenden Neuerungen es hierzu gibt?

Seit der Neufassung der Psychotherapie-Richtlinien 2009 gehören neben konfliktbedingten Störungen -damals neu – auch strukturelle Störungen zum Indikationsbereich der TP. Sechs Jahre vorher, machte der 6. Faber/Haarstrick-Kommentar bereits 2003 auf die Notwendigkeit strukturbezogenen Arbeitens in der TP aufmerksam. Seither gehören Hinweise zum strukturbezogenen Arbeiten in der TP zum festen Bestandteil des  Faber/Haarstrick Kommentars. Auch in der jüngsten 12. Ausgabe des Faber/Haarstrick Kommentars (2021) wird das strukturbezogene Arbeiten in der TP durch ein eigenes Kapitel präzisiert und somit weiter betont.

Hiernach zählt der Faber/Haarstrick folgende Interventionsmethoden zur Behandlung von strukturellen Störungen auch in der TP auf (Dieckmann et al., 2021, S. 39f):

  • Strukturbezogenes Arbeiten nach Rudolf
  • Mentalisierungsbasierte Psychotherapie nach Fonagy
  • Übertragungsfokussierte Psychotherapie nach Kernberg
  • Analytisch-interaktionelle Methode nach Heigl/Heigl-Evers

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Wenn Sie sich für den erst genannten Rudolfschen Ansatz interessieren, empfehle ich Ihnen die überarbeitete Neuauflage des Grundlagenbuches hierzu (unter Mitarbeit von Lars Hauten und Johannes Ehrenthal). Strukturbezogene Psychotherapie wird seit dieser Auflage mit dem Kürzel SP neu deklariert.

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Fassen wir zusammen:

Strukturbezogenes Arbeiten ist unter bestimmten Voraussetzungen in einer TP zulässig. Die eingangs erwähnte Behauptung, strukturbezogenes Arbeiten sei nur in einer analytischen Psychotherapie (AP) erlaubt, basiert auf einem Missverständnis, d. h. auf einem eigenen Verständnis von Struktur (dem kategorialen Verständnis).

Die Unterscheidung in kategoriale und dimensionale Strukturveränderung hilft wie deutlich wurde auch bei der Unterscheidung der Differenzialindikation TP und AP.

Vertiefungsmöglichkeiten zum Thema:

 

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