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Den Bericht einmal anders denken – Ein Plädoyer

Der Bericht an den Gutachter- Chance und Potenzial zur Reflexion und Therapieplanung

M. E. geht es nicht nur darum, den Antragsbericht als Bewilligungsakt so schnell es geht vom Schreibtisch zu bekommen, sondern auch darum, wie man die Aufforderung zur strukturierten Auseinandersetzung mit den Patienten für sich und die Therapieplanung sinnvoll als Chance nutzen kann.

Ich möchte sowohl durch meine Fortbildungsseminare (www.psy-dak.de) als auch anhand meines Handbuches Psychotherapieantrag hervorheben, dass es sich bei der Auseinandersetzung mit dem Antragsbericht um eine Chance handelt, um zu einem vertieften Verständnis des Patienten zu gelangen. Über den systematisch strukturierten und selbstreflektorischen Zugang, den der Antragsbericht von uns verlangt, entsteht ein geschärfter und erweiterter diagnostischer Zugang zum Patienten, der eine bessere Behandlungsplanung ermöglicht.

Dennoch ist mir aus meiner beruflichen Erfahrung auch vertraut, dass die positive Funktion der schriftlichen Fallreflexion im Rahmen der Antragsstellung oft durch individuelle Hürden und eine sehr lange Bearbeitungszeit sowie geringe Vergütung erschwert wird. So fühlen sich z. B. viele Therapeuten mit ihren Schwierigkeiten allein gelassen und von Kollegen, Dozenten oder Supervisoren belächelt, die anscheinend leichter und schneller Anträge schreiben können. Insgesamt ist das Thema »Schwierigkeiten im Berichteschreiben« stark schambesetzt. Viele benötigen einfach eine gezieltere Hilfe und eine gute Didaktik. Allerdings wird dies nicht nur in der (Antrags-)Literatur, sondern auch in der psychotherapeutischen Fort-, Aus- und Weiterbildung oft vernachlässigt. So ist m. E. zu begrüßen, dass inzwischen ein effizientes und didaktisiertes Berichteschreiben, so wie es im Rahmen meines Ansatzes leitfadengestützt vermittelt wird, bei immer mehr Ausbildungsinstituten zur Anwendung kommt.

Prof. Dr. Dipl.-Psych. Ingo Jungclaussen.

Wie wird man Gutachter und wie viele gibt es?

Aktuell gibt es für alle 3 Verfahren (TP, AP, VT) 566 Gutachter, 55 Gutachter für die Bearbeitung von Zweitgutachten (früher: Obergutachten). (Stand: 3.4.2020, Quelle KBV: https://www.kbv.de/html/gutachterverfahren.php

Diese Anzahl ist knapp um das Dreifache höher, gegenüber der Gutachterzahl vor der 2017er Reform. Ab 1. Januar 2018 wurden durch die Strukturreform der ambulanten Psychotherapie sehr viele neue Gutachter ernannt. Vor der Reform betrug die Anzahl der Gutachter z.B. für TP und AP knapp 100 Gutachter.

Die KBV stellt alle Kriterien und Daten auf ihren Seiten sehr transparent dar.

Um sich als Gutachter bewerben zu können, müssen folgende Kriterien erfüllt sein:

  • Approbation und Fachkunde als Grundqualifikation
  • fünfjährige Berufstätigkeit
  • fünfjährige und aktuell andauernde Dozenten- und Supervisorentätigkeit
  • dreijährige vertragsärztliche Tätigkeit
  • aktuell andauernde vertragsärztliche Tätigkeit

Übrigens: Seit 2018 gibt es jetzt auch erstmalig Gutachter, mit alleiniger Fachkunde in TP. Vorher wurden – wie sich sicher viele erinnern können- die TP-Anträge ausschließlich von psychoanalytischen Gutachtern begutachtet. Das hat sich inzwischen geändert. Der Umkehrschluss ist aber falsch: Anzunehmen, dass TP-Anträge nur von TP-Gutachtern begutachtet werden, ist falsch: TP-Anträge können auch weiterhin von analytischen Gutachtern begutachtet werden.

Das Bild oben zeigt eine ironisch zugespitzte Darstellung des Gutachters, der von vielen als der „böse“ Gutachter erlebt wird, da er über Bewilligung oder Nichtbewilligung der beantragen Therapie entscheidet. Dieses Zerrbild hat sich hoffentlich auch durch die Bemühungen der KBV, in Richtung mehr Interkollegialität und Transparenz verbessert.

Die genauen Statuten, wie und wann man sich als Psychotherapie-Gutachter bewerben kann finden Sie auf den Seiten der KBV unter „Psychotherapie“ > „Gutachterverfahren“

Die Anzahl wird sich nochmal um die systemischen Gutachter erhöhen, wenn die Systemische Psychotherapie ab dem 1.7.2020 zum Kassenverfahren wird.

Oder hier: https://www.kbv.de/html/26975.php

Prof. Dr. Dipl.-Psych. Ingo Jungclaussen.

Wie kam es zum Gutachterverfahren?

Psychotherapie auf Krankenschein – wie kam es eigentlich zum Gutachterverfahren?

Das deutsche Psychotherapiewesen und seine hohe Qualität sind in dieser Form einmalig. Es gibt zwar in anderen Ländern (z. B. in Österreich, der Schweiz oder Finnland) ebenfalls z. T. über das Solidarsystem finanzierte psychotherapeutische Versorgungssysteme. Aber dass das Solidarsystem über die Gesetzlichen Krankenkassen z. B. eine analytische Psychotherapie mit bis zu 300 Stunden zu festgelegten Honorarsätzen auch nicht ärztlichen, sondern psychologischen Psychotherapeuten finanziert, wie dies in Deutschland erfolgt, sucht weltweit seinesgleichen.

Wie kam es eigentlich zum Prüf-Instrument, dem Gutachterverfahren, welches diese besondere Situation sicherstellt und regelt?

Wenn Psychotherapie also im Sinne der Krankenkassen »etwas bringen« sollte, müssten psychisch kranke Patienten nach der Therapie für die Krankenkassen zumindest weniger Folgekosten verursachen als vor der Therapie. Anhand der bekannten Krankenhausaufenthaltsstudie von Annermarie Dührssen und Kollegen 1965 konnte nachgewiesen werden, dass die behandelten AOK-Patienten nach der Therapie durchschnittlich signifikant seltener ins Krankenhaus mussten als vor der Therapie. (Rüger 2007). Darüber hinaus konnte nachgewiesen werden, dass die behandelten Patienten nach der Therapie sogar nur halb so oft ins Krankenhaus mussten wie der gesunde »Otto Normalverbraucher« (ohne psychische Störungen und ohne Therapie).

Die Ergebnisse, der »Krankenhausaufenthaltsstudie«, welche repliziert werden konnten, hatten Pioniercharakter (Rüger 2007) und waren für die Krankenkassen letztlich so überzeugend, dass Psychotherapie zu einer kassenfinanzierten Regelleistung wurde. Nachdem die Krankenkassen von der Wirksamkeit, Wirtschaftlichkeit und dem Nutzen von ambulanter Psychotherapie also überzeugt waren, musste nun ein Prüfsystem konzipiert werden, das gegenüber den Krankenkassen sicherstellte, dass nur »echte« psychische Störungen von Krankheitswert nur so lange wie nötig (sprich Stundenbegrenzung) behandelt werden und nur wissenschaftlich anerkannte Therapiemethoden zum Einsatz kommen, deren Erfolg prognostisch günstig einzuschätzen ist. Dieses Prüfsystem, dass also nur notwendige, zweckmäßige und wirtschaftliche Therapien bezahlt werden sollten, war das Gutachterverfahren und existiert seit 1967. Das war die Voraussetzung, dass ambulante Psychotherapie in die Kassenversorgung eingeführt wurde.

Ein Kollege brachte dies einmal in meinem Seminar salopp auf den Punkt: »Okay, dann ist das Gutachterverfahren die Kröte, die wir schlucken müssen, um den weltweit einmaligen Luxus einer vom Gemeinwesen bezahlten Psychotherapie zu haben.«

Über die Zukunft des Gutachterverfahrens s. anderer Artikel.

Prof. Dr. Dipl.-Psych. Ingo Jungclaussen.

Links/ Buchtipps zur Vertiefung:

Jungclaussen (2018). Handbuch Psychotherapieantrag- Psychoanalytische Theorie und Ätiologie, PT-Richtlinie, Psychodynamik, Psychogenetische Konflikttabelle, Fallbeispiele. Stuttgart: Schattauer Verlag.

Lieberz (2018): https://www.aerzteblatt.de/archiv/200269/Reformen-in-der-Psychotherapie-Quantitaet-statt-Qualitaet

Beutel. M. et al (2020). Psychodynamische Psychotherapie.

Ab. S. 102 f hier

http://www.sabineschaefer.com/fileadmin/user_upload/Artikel_S.Schaefer/PA_2-2010_GAV_Schaefer_ms.pdf

Neue Ansätze in der Didaktik

Eine große Triebfeder und Leidenschaft in meinen Büchern und Fortbildungen ist die
Entwicklung und Umsetzung neuer didaktischer Formen in der Vermittlung der
Psychodynamischen Psychotherapie. Innovative didaktische Ansätze sind gerade in
Zeiten der Reform der Psychotherapie-Ausbildung dringend notwendig.
Interessierte Einrichtungen oder Hochschulen nehmen gerne Kontakt mit mir auf.
Als Seminarteilnehmer profitieren Sie von diesen Konzeptionen
durch eine Vielzahl an Abbildungen, Leitfäden, Animationen und Materialien,
die Sie als Handouts oder Präsentationen erhalten.

Eine Übersicht bisheriger didaktischer Arbeiten seit 2009 finden Sie hier:

1. Der 7-schrittige Psychodynamik-Leitfaden: welcher die impliziten inhaltlich-
methodischen Schlüsselanforderungen einer Psychodynamik für alle drei Störungs-
Ätiologien explizit macht und in 7 Schritten strukturiert
(Handbuch Teil C und Trauma-Leitfaden hier) Leitfäden bislang u. a. zitiert im Buch
von Gödde und Mackenthun

2. Die Psychodynamik-Animation: Die bewegte Animation des o.g. Psychodynamik-
Leitfadens, welche das innere Kräftespiel der Psyche dynamisch und visuell
veranschaulicht. (Bislang nur in den Psy-Dak Seminaren und perspektivisch als E-
Learning-Modul www.frag-freud.de beziehbar. Appetizer hier)

3. Cartoon-basierter illustrierender Ansatz (Cartoons von Hans Biedermann alias
(„hennes“): eine mit Cartoons humorvoll veranschaulichte und in verständlicher
Sprache verfasste Zusammenfassung der 4 psychoanalytischen Haupt-
Theorierichtungen (Handbuch Teil B)

4. Psychogenetische Konflikttabelle: eine neue Heuristik in psychoanalytischer
Konflikt-Diagnostik (Handbuch Teil D)

5. 6 Grundfähigkeiten: Reduktion der Komplexität durch eine visuelle Abbildung 6
Grundfähigkeiten für erfolgreiches psychotherapeutisches Arbeiten (Handbuch Teil C)

6. Das „Orchester“-Modell: Visualisierte Darstellung der strukturellen Fähigkeiten in
einem Bild (Buchteil C) Die Abbildung wurde inzwischen in mehreren Fachbüchern
von Boll-Klatt & Kohrs zitierend aufgegriffen hier und hier.

7. Das „Pferde“-Modell: Visualisierte Darstellung des Wunsch-Abwehr-Modells in
einem Bild (Handbuch Teil C)

8. 12 Aspekte des neurotischen Konflikts: Runterbrechen der grundlegenden
Merkmale des neurotischen Konflikts auf 12 Haupt-Aspekte (Handbuch Teil C)

9. Icons: Visualisierung, Strukturierung und Memorierung von Lernprozessen. (im
gesamten Handbuch)

10. SAFT-Fragebogen: schulen-übergreifender ambulanter klinischer Fragebogen für
Therapeuten. (Quelle: Frei downloadbar bzw. auf Anfrage unter www.psy-dak.de)

11. Ätiologie-Supervisions-Folien-Kärtchen: Darstellung einer Konflikt-, Struktur- und
Trauma-Ätiologie, anhand von Folien, die eine komplexe Überlagerung von konflikt-,
struktur- und traumabedingten Störungsanteilen visualisieren. Einsetzbar in
Supervisionen und Seminaren (Quelle: in meinen Supervisionen und Psy-Dak-
Seminaren)

12. Meta-Bild basic: Visuelle Zusammenschau mehrerer psychodynamischer Theorie-
Konstrukte (Meta-Theorien; Entwicklungsphasen, psychosexuelle Phasen, Struktur,
Konflikte) (Handbuch Teil D)

13. Komplementäres Modell Psychodynamischer Konfliktdiagnostik (KMK): Der
beobachtungsgelenkte diagnostische Konfliktansatz der OPD auf der einen und ein
theorie-geleiteter Konfliktansatz zur psychogenetischen Rekonstruktion auf der
anderen Seite werden im Rahmen eines neuen komplementären diagnostischen
Ansatzes im Sinne einer Synthese zusammengeführt. (Handbuch Teil D sowie
Grundlagenartikel KMK-Ansatz hier)

14. Schauspiel-Patienten-Videos: Zusammenarbeit mit der Niedersächsischen
Universität in Hildesheim (gefördertes Projekt Innovationen in der Lehre)

15. Ausblick: Theorielandkarte: Zur Komplexitäts-Reduktion Darstellung aller
psychoanalytischer Theorien von Anbeginn bis heute in Form eines Stammbaumes
(in Planung, Interessierte nehmen gerne mit mir Kontakt auf)

16. Im Aufbau: E-Learning Angebot zur Psychodynamischen Psychotherapie/
Psychoanalyse (www.frag-freud.de)
Im Rahmen meiner kumulativen Dissertation an der Universität Köln konnte ich mich mit
didaktischen Fragenstellungen in der Psychodynamischen Psychotherapie wissenschaftlich
auseinandersetzen. Den Manteltext der Dissertation finden Sie hier und die dazugehörigen
Fachartikel hier. Sprechen Sie mich bei Interesse gerne auf diese Arbeiten an.

Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. Ingo Jungclaussen.

Zusammenhang zwischen Struktur und Konflikt

Ein zentraler Fortbildungs- und Diskussionspunkt in meinen Seminaren ist die Frage nach
dem Verhältnis zwischen Struktur und Konflikt in der Psychoanalyse.
Diese spannende Frage hat durch das Aufkommen der strukturbezogenen Psychotherapie
nach Rudolf an weiterer Relevanz gewonnen.

Eine entscheidende Frage lautet diesbezüglich oft: Was war zuerst da? Der Konflikt oder die
Struktur? (Was quasi der berühmten Frage nach der Henne und dem Ei entspricht)
Wenn Sie eher traditionell psychoanalytisch denken, bleibt der Konflikt stets der Haupt-Dreh-
und Angelpunkt in Ihrem Denken: Aus dieser Sicht war zuerst der Konflikt da und dann ergab
sich aus einem konflikthaften Geschehen das strukturelle Defizit. Wenn Sie indes mehr der
OPD und Rudolf folgen, dann kennen Sie vermutlich die bekannte Bühnen-Metapher: Nach
dieser benötigt es ein Mindestmaß an Struktur, damit ein innerer Konflikt danach erst
entstehen kann. Sie merken also, dass das Verhältnis zwischen Struktur und Konflikt sich je nach Ihrer
eigenen theoretischen Orientierung etwas anders betrachten läßt.

M. E. macht es nur Sinn, Konflikt und Struktur zusammen zu denken. Es gibt keinen
ungelösten Grundkonflikt ohne strukturelle Defizite als Grundlage und es gibt auch keine
strukturellen Defizite, die nicht konfliktbedingte Anteile/Ursachen haben.
Auch Ermann spricht in seinem interessanten Vortrag zum Thema auf den Lindauer
Psychotherapiewochen 2016 treffend davon, dass es in jeder Konflikt-Thematik strukturelle
Implikationen und in jeder Struktur-Thematik auch konfliktbezogene Implikationen gibt.
Sowohl im Seminar als auch in meinem Handbuch gehe ich auf diese Fragestellung
ausführlich ein. In den Seminaren erhalten Sie als Handout das sog. Orchester-Modell, als visuelle
Anschauung aller wichtigen strukturellen Ich-Fähigkeiten. Ebenso erhalten Sie eine
überarbeitete Version der Grundkonflikte-Abbildung von Rudolf, in der der jeweilige
strukturelle Störungsanteil enthalten ist. Auf meiner Webseite an dieser Stelle hier stelle ich Ihnen zahlreiche Links zu kostelnlosen
Angeboten im Internet zusammen (Struktur-Checklisten, Fragebögen etc.).
Ich freue mich Ihre Frage hierzu im Seminar beantworten zu können. Nicht selten ergibt sich
eine spannende Diskussion hierzu in der jeweiligen Seminargruppe.

Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. Ingo Jungclaussen.

Psychodynamische-Konfliktdiagnostik

Psychodynamische Konfliktdiagnostik- KMK Modell

Psychodynamisches Denken und Handeln ist eng mit dem Denken in Konflikten verbunden. In der gegenwärtigen psychodynamischen (Konflikt-)Diagnostik kommt der Operationalisierten
Psychodynamischen Diagnostik (OPD-2) dabei eine besondere Rolle zu.
Vielleicht haben Sie sich in Ihrem psychotherapeutischen Alltag schon einmal folgende Fragen gestellt:


– Wie ist eigentlich der OPD-Konflikt genau gemeint?
– Stellt der OPD-Konflikt einen “echten” unbewussten Grundkonflikt dar oder ist dieser nur die sichtbare Spitze des Eisbergs und ist der “wirkliche”

Grundkonflikt auch der gleiche oder ein anderer?
– Welche Rolle spielt in der OPD-Konflikt-Diagnostik die psychogenetische Rekonstruktion, also das theoriegeleitete Rekonstruieren der frühen Kindheit und der darin zu rekonstruierenden Grundkonflikte?
– Wie kann ich die lebensgeschichtlich gewachsenen unbewussten Sinnzusammenhänge in der Konfliktverarbeitung am besten erfassen und beschreiben?

Die OPD ist seit ihrem Erscheinen der Kritik ausgesetzt, psychoanalytische Grundpositionen aufzugeben. Im Bereich der Konflikte bezieht sich die Kritik vor allem darauf, dass das psychogenetisch erworbene unbewusste Konfliktmaterial eben nicht beobachtungsnah operationalisierbar sei, sondern sich erst in der theoriegeleiteten psychogenetischen (Re-)Konstruktion mit ihren biographischen Sinnzusammenhängen ganz erfassen und verstehen lasse. So stehen sich in der aktuellen Diskussion zu diesem Thema zwei Positionen gegenüber:


Das eher beobachtungsgelenkte Konflikt-Verständnis der OPD auf der einen und das eher theoriegelenkte Konflikt-Verständnis im Rahmen der psychogenetischen Rekonstruktion (eher traditioneller psychoanalytischer Ausrichtung) auf der anderen Seite. Als ein jüngeres Beispiel für letzteren Ansatz kann die Psychogenetische Konflikttabelle herangezogen werden, welche ich in meinen Fortbildungs-Seminaren seit 2008 schrittweise
entwickelt sowie didaktisch vermittelt habe. Dieses Instrument wurde erstmals im Handbuch Psychotherapieantrag 2013 (1. Aufl.) und dann 2018 (2. Aufl.) im Schattauer Verlag veröffentlicht.
In diesem Handbuch habe ich die oben beschriebenen Fragestellungen breit diskutiert. Diese Diskussion wurde dann in der 2. Auflage des Buches von Boll-Klatt & Kohrs aktuell aufgegriffen, welche ebenso ausführen, dass die OPD-Konflikte keine unbewussten Grundkonflikte im engeren Sinne erfassten, sondern vielmehr »die aus den Grundkonflikten aktualisierten Konflikte des Erwachsenenalters« (Boll-Klatt & Kohrs, 2018, S. 306).


In meinen Fortbildungs-Seminaren Psy-Dak werde ich dabei immer gefragt, ob meine Psychogenetische Konflikttabelle ein konkurrierendes Konfliktmodell zur OPD-Konflikt-Achse sei. Die Antwort lautet: Nein. Beide Modelle ergänzen sich. Über die Jahre hat sich immer mehr der komplementäre Charakter beider Ansätze in der praktischen Anwendung
herauskristallisiert. Zusammen mit meinem Berliner Kollegen Dipl.-Psych. Lars Hauten habe ich 2018 diesen komplementären diagnostischen Ansatz theoretisch ausgearbeitet, und als Komplementäres
Modell Psychodynamischer Konfliktdiagnostik – als „KMK“-Modell – im
Psychotherapeutenjournal publiziert. Diesen Artikel finden Sie zum kostenlosen Download hier.

Der neue Ansatz versteht sich dabei als Lösungsbeitrag, beide Perspektiven in einem Ergänzungsverhältnis zusammenzubringen und zu verbinden. Angestrebt wird die o.g. Synthese der nur vermeintlich unvereinbaren Perspektiven zum o. g. „Komplementären Modell
Psychodynamischer Konfliktdiagnostik“ (KMK).
Mit beiden Augen (Beobachtungs-Auge und Theorie-Auge) sehen Sie das ganze Bild, so dass sich neue Chancen für ein erweitertes psychodynamisches Verständnis ergeben. Das KMK-Modell ist ferner anschlussfähig an die Logik und Gliederung des Antragsbericht. Es stellt einen „Brückenschlag“ zwischen Theoriegeschichte, Erkenntnistheorie und klinischer Praxis dar und versteht sich als Beitrag zur psychoanalytischen Konzeptforschung (Leuzinger- Bohleber & Fischmann, 2006) Als Reaktion auf den o.g. Fachartikel im Psychotherapeutenjournal kam es ab 2019 über Instituts-Einladungen zu entsprechenden Fachvorträgen, in denen der KMK-Ansatz vorgestellt und in Fachkreisen diskutiert werden konnte. Sie interessieren sich für ein Seminar? Im Psychodynamik-/Antrags-Seminar Tag 2 werden die Teilnehmer in die Psychogenetische Konflikttabelle sowie in das Komplementäre Modell unter Berücksichtigung der OPD-Konflikte ausführlich eingeführt.


Mit freundlichen Grüßen
Prof. Dr. Ingo Jungclaussen.